Принятая система поиска тех "кто виноват?" и "что делать?"

В бесчисленных спорах о причинах неудач обсуждались обычные, вечные для таких случаев вопросы: "кто виноват?" и "что теперь делать?".

Еще в первом ракетном десятилетии отрабатывалась система поиска ответов на эти вечные вопросы. Она состояла из ряда неписаных правил, которые стоит перечислить. Во-первых, прекращаются шумные и бессистемные дискуссии.

Во-вторых, отвергается правовой принцип "презумпции невиновности". В поисках причин аварии предъявляются обвинения максимальному числу потенциальных виновников происшествия. В процессе поиска истинных причин неудачи каждый обвиняемый без адвоката обязан доказать свою невиновность.

Для этого, в-третьих, создаются комиссии и группы по всем возможным направлениям поиска причин: изучение схем и конструкций, анализ телеметрии, методики заводских испытаний, замечаний при подготовке на полигоне, сбор документов и заключений по истории разработки и любых других "свидетельских показаний".

В-четвертых, дается задание воспроизвести полетную ситуацию на следующем объекте, находящемся на заводе или технической позиции. Это своего рода следственный эксперимент.

В-пятых, находящиеся вне подозрений члены оперативных групп и привлеченные к работе специалисты должны разработать и выполнить программу проверок всех работающих систем и обеспечить управление полетом так, чтобы ("упаси и помилуй") не навредить больному.

"Молния-1"- 1 вышла на орбиту, очень близкую к расчетной, и, согласно законам небесной механики, не собиралась ее покидать в ближайшем будущем. Этим мы решили сразу воспользоваться, чтобы проверить все системы. Пока принимаются и исполняются команды, пока с "борта" поступает телеметрия, надо набирать опыт управления и статистику по работоспособности систем. Наконец, в-шестых, не ожидая результатов работы всех групп и раскрытия истинных причин происшествия, следует сразу образовать редакционную группу, которая начнет писать "Заключение комиссии по расследованию...". На первое время им хватит работы на описание того, что уже зафиксировано. Как правило, руководитель "самой главной" рабочей группы "про себя" уже имеет некие собственные (одну или две) гипотезы (мы почему-то любим говорить "гипотенузы"). Он может искать пути их быстрейшей проверки, но при этом нельзя допускать пристрастного давления на психику других ищущих. Следует не затягивая докладывать вышестоящим руководителям о широком плане поисков ответа на вопрос "кто виноват?". На некоторое время это дает возможность сравнительно спокойно вести анализ работы групп.

Королев приучал нас к тому, что доклад о любых неприятностях при испытаниях, будь то на земле или в полете, он должен получать незамедлительно и независимо от докладов любому деятелю правительственного аппарата. Главный конструктор всегда виноват в глазах стоящего над ним аппарата. Но его надо по возможности щадить и прощать, отыгрываясь на заместителях. Назначенный с согласия Главного технический руководитель в глазах вышестоящего, уже по определению, потенциальный виновник происшествия. Вышестоящих руководителей, требующих докладов, набирается много: начальник главка, заместитель министра, сам министр, начальник отдела ВПК, заместитель председателя ВПК, сам председатель ВПК, заведующий оборонным отделом ЦК КПСС, наконец, секретарь ЦК по оборонным вопросам. Каждый должен узнать причину и узнать о плане мероприятий "из первых рук". Клерки, специально приставленные к техническому руководству для сбора сведений и докладов вышестоящим начальникам, ревностно следят, чтобы от них не утаивали то, что другой представитель, может быть, уже знает. Очень важно для будущей карьеры быть первым!

В лучшем положении находились военные. Во всех группах имелись "представители заказчика". Каждый военпред по долгу службы обязан "вникать" в технику и, если будет твориться непорядок, незамедлительно докладывать по службе. Наконец, есть много друзей и знакомых по работе, которые к данному происшествию отношения не имеют, но за общее дело болеют и при каждой встрече будут переспрашивать "кто виноват?" и "что будем делать?". Отказ от разговора с ними будет обидой. Может статься, что кто-либо из них подаст добрый совет. Такова была в общих чертах тактика наших действий по расследованию различных аварий. Я придерживался этой методики и в данном конкретном случае.

Ссылки: